《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》政策解读

时间: 2024-07-27 18:07:39 |   作者: 新闻资讯

  国家医保局成立以来，大力推进药品目录管理改革，建立完整目录动态调整机制，医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅度缩短至每年1次，甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。医保目录准入频率大幅加快，而医疗机构药品准入的模式尚未明显变化。改革前，大部分药品上市后都是“先进医院，后进医保”，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、普遍的使用这一过程。改革后，变成了“先进医保，再进医院”，对医疗机构快速准入和临床医生短期内普遍的使用提出了更高的要求。客观上讲，部分谈判药品出现“进院难”现象，在某些特定的程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。

  为破解“进院难”，拟将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，努力提升药品可及性。

  按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路，《指导意见》包含7方面的内容：一是分类管理，提升供应保障水平。对谈判药品进行分类管理，重点将临床价值高、需求迫切、费用高的药品纳入“双通道”管理。二是明确药店遴选程序，动态调整。明确定点零售药店遴选的原则和程序，适度竞争、有进有出。三是规范使用，确保安全。主要从确保药品质量安全、临床合理使用等角度提出要求。四是完善支付政策，确保适宜的保障水平。确保药品得到合理支付，减轻患者负担。五是优化经办管理服务，提升群众获得感。推动“双通道”药品直接结算等政策措施，为患者提供便捷服务。六是强化监管、防范风险。加强用药全过程监管，防范基金风险，确保基金安全。七是加强领导，扎实推进。“双通道”是一项全新的政策安排，涉及报销渠道和政策的调整，需要加强组织领导，并做好与有关政策的衔接。

  纳入“双通道”管理药品范围，原则上由省级医保行政部门按程序确定。要考虑本地区经济发展水平、医保基金承担接受的能力和患者用药需求等方面的因素，对谈判药品实施分类管理，对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入“双通道”药品管理范围。“双通道”药品可依据情况变化定时进行调整。

  与普通定点零售药店相比，对符合纳入“双通道”管理的定点零售药店提出了更高的要求。一是信息化方面。定点零售药店要与医保信息平台、电子处方流转平台等对接，确保药品、医保支付等方面信息全面、准确、及时沟通。二是药品管理方面。部分谈判药品对储存有特别的条件，定点零售药店需建立符合标准要求的储存、配送体系，确保药品质量安全。同时，配备专业人才对患者合理用药进行指导，确保临床用药安全。三是医保基金监管方面。定点零售药店应采取更加严格的措施，对患者身份进行核实，确保“处方患者”和“实际用药患者”一致，堵塞“欺诈骗保”漏洞，确保基金安全。

  对于纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策，保障患者合理待遇。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制。各地医保部门将根据基金承担接受的能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。

  “双通道”机制的建立，将原来药品院内管理的一部分职能转移至院外，管理环节明显增多，对基金安全风险管控提出了新的挑战。以处方流转中心为核心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测，及时作出调整完善监管政策措施，确保基金安全。

  “让信息多跑路，患者少跑路”，整合基本医保、大病保险、医疗救助服务，大力推进“双通道”一站式结算。在有效管控风险的基础上，探索推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。

  六、在破解谈判药品“进院难”方面，除建立“双通道”管理机制外，国家医保局开展的主要工作

  2020年以来，国家医保局建立了谈判药品落地情况监测机制，组织各省份定期报送谈判药品的用量、费用和报销情况等数据，定期分析各地进展，以及落地过程中发现的主体问题，及时向各地通报，推动落地。

  由分管局领导或司领导带队，分别赴北京等7个省份，督导调研谈判药落地的进展和做法，进一步探索“进院”方面存在的困难和问题，加强对各地的督促和指导。调度了解32个省级医保局（含兵团）在推动谈判药品落地方面的做法和成效，梳理总结四川等经验做法，发挥典型示范和辐射带动作用。

  近期，国家医保局组织力量从2020年新增的谈判药品中筛选出首批临床需求迫切、可替代性不强的19种药品，安排相关企业报送了已配备的定点医疗机构和定点零售药店信息，在“国家医保服务平台（APP）”中开通公众查询渠道，召开媒体发布会向社会公开发布，以方便有需求的参保人员就医购药。下一步，国家医保局将继续组织企业报送、更新相关信息。